As terapias indicadas para o TEA estão sendo negadas ou limitadas pelo plano? A lei garante o direito.

O que mudou em 2022 e por que a maioria das negativas é indevida

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com TEA, o que inclui a análise do comportamento aplicada (ABA) e as abordagens multiprofissionais. A Resolução Normativa nº 541/2022 retirou os limites de número de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) já garantia à pessoa com TEA o atendimento multiprofissional, e a Lei nº 14.454/2022 fechou a discussão sobre o rol exemplificativo.

Assim, negativa por “método não reconhecido”, limitação de sessões, exigência de profissional específico da rede ou troca de terapia por outra mais barata não encontram amparo nas regras vigentes.

Rede sem profissionais, reembolso e terapia fora da rede

Quando a rede credenciada não oferece o profissional ou a técnica indicada no prazo máximo fixado pela ANS, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede ou reembolsar integralmente, conforme as regras de garantia de atendimento (Resolução Normativa nº 566/2022). Reembolso parcial calculado por tabela do plano em situação de falha da rede é uma das discussões mais comuns em juízo.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de terapias para TEA negadas

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). A interrupção das terapias em fase de desenvolvimento neurológico é, por si, um risco reconhecido pelos tribunais como perigo da demora.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Laudo com o diagnóstico de TEA (CID F84) e o plano terapêutico: técnica, profissionais e carga horária semanal
• Relatórios das terapeutas sobre a evolução e o prejuízo da interrupção
• Comprovantes de busca na rede credenciada (agendas, negativas de clínicas)