O plano ou o poder público negou o fornecimento do medicamento? Há caminho jurídico.

Pelo plano de saúde: o que é obrigatório

A Lei nº 9.656/1998 exclui, em regra, medicamentos para uso domiciliar (art. 10, VI), mas com exceções relevantes: antineoplásicos orais e medicamentos para o controle de efeitos adversos da quimioterapia (art. 12, I, c, e II, g), medicamentos utilizados em internação, quimioterapia e demais tratamentos ambulatoriais e os incluídos no rol da ANS. A Lei nº 14.307/2022 fixou prazos para a ANS incorporar novas tecnologias, e a Lei nº 14.454/2022 tornou o rol exemplificativo.

Medicamento registrado na Anvisa e prescrito para uso off-label com justificativa médica não é, por si, tratamento experimental — o STJ diferencia as duas situações. Já medicamento sem registro na Anvisa, em regra, não pode ser imposto ao plano.

Pelo SUS: os critérios fixados pelo STF

O fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS segue critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal. Para medicamentos não incorporados ao SUS, o STF (Temas 6 e 1234, com julgamentos concluídos em 2024 e 2025) exige, em síntese: laudo médico fundamentado que ateste a imprescindibilidade e a inexistência de substituto terapêutico oferecido pelo SUS, registro do medicamento na Anvisa, prévio pedido administrativo negado, e incapacidade financeira do paciente. As regras de competência (Justiça Estadual ou Federal) passaram a depender do custo anual do tratamento. Medicamentos incorporados ao SUS, com protocolo clínico, seguem regra própria e mais simples.

Cada um desses critérios se prova com documento: o laudo precisa dizer por que as alternativas do SUS não servem para aquele paciente; o pedido administrativo precisa ter protocolo e resposta.

Quando cabe pedir liminar em caso de medicamento negado

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Tratamento oncológico, doenças progressivas e quadros em que a interrupção do fármaco causa agravamento são situações em que o perigo da demora se apresenta com clareza.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Prescrição e laudo com a justificativa da escolha do medicamento e da inexistência de alternativa
• Registro na Anvisa (bula) e, se houver, evidências científicas ou recomendação da Conitec
• Orçamentos de farmácias e comprovante do pedido administrativo (plano ou secretaria de saúde)