O plano negou a cobertura de um procedimento indicado? A recusa pode ser questionada.

O plano pode escolher a técnica ou o material da cirurgia?

Não. A jurisprudência do STJ é firme em que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir no tratamento prescrito para doença coberta — inclusive na técnica cirúrgica (por exemplo, videolaparoscopia ou robótica em vez da aberta) e nos materiais. A Lei nº 9.656/1998 exclui apenas próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII): stents, próteses, placas, parafusos e demais OPME necessários à cirurgia coberta devem ser fornecidos.

Procedimentos fora do rol da ANS seguem a regra da Lei nº 14.454/2022: cobertura obrigatória quando há evidência científica de eficácia e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias.

Junta médica e auditoria da operadora

Havendo divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano, a ANS prevê a junta médica (Resolução Normativa nº 424/2017), com prazos definidos e sem custo para o beneficiário. A junta não pode ser usada para adiar indefinidamente a autorização, e a decisão do médico assistente prevalece quando a operadora não observa o rito. Documente cada etapa: pedido, resposta, indicação de junta, prazos.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de cirurgia negada

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Cirurgia com data marcada, câncer com indicação cirúrgica, fratura ou quadro que piora com a espera são exemplos em que o perigo da demora costuma estar demonstrado.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Cirurgia cancelada na véspera e materiais não autorizados

Quando a operadora autoriza a cirurgia mas não os materiais, ou cancela a autorização às vésperas, o pedido judicial pode abranger a realização do procedimento com os OPME indicados pelo cirurgião, o custeio de despesas já suportadas e, conforme o caso, indenização por dano moral. Se a operadora descumprir a liminar, a multa diária pode ser majorada e o juiz pode determinar o custeio direto do procedimento.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Pedido cirúrgico com a descrição dos materiais (OPME) e a justificativa técnica
• Resposta da auditoria ou da junta médica, se houver