O plano negou cobertura de reprodução assistida? Vale conhecer os seus direitos.

O que o STJ decidiu sobre a FIV

A Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória a inseminação artificial (art. 10, III), e o STJ, em recurso repetitivo (Tema 1067), fixou que, salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento de fertilização in vitro. Assim, o pedido de FIV contra o plano só tem base quando o contrato a prevê ou quando a operadora a ofereceu como diferencial na venda.

Essa regra não elimina a cobertura de tudo o que envolve a infertilidade. A Lei nº 9.656/1998 (art. 35-C, III) obriga a cobertura do atendimento nos casos de planejamento familiar, e o diagnóstico e o tratamento das causas da infertilidade — consultas, exames, cirurgias como a de endometriose ou varicocele, tratamento hormonal — seguem as regras gerais de cobertura. O que fica fora é a técnica de reprodução assistida em si.

Criopreservação, oncologia e outras situações específicas

Pacientes que vão iniciar tratamento oncológico com risco de infertilidade (quimioterapia, radioterapia) têm discutido em juízo a cobertura da criopreservação de gametas como parte do tratamento do câncer, e há decisões nos dois sentidos; o tema exige laudo que vincule a preservação da fertilidade ao tratamento coberto. Contratos que preveem “reprodução assistida” ou “tratamento de infertilidade” sem ressalva têm sido interpretados em favor do consumidor, pela regra do CDC.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de reprodução assistida negada com previsão contratual

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). A urgência, aqui, costuma ser a idade da paciente ou o início iminente de tratamento oncológico com risco à fertilidade — situações em que a espera pelo fim do processo esvazia o direito.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Contrato, manual do beneficiário e material comercial (para verificar se há previsão de reprodução assistida)
• Laudo com o diagnóstico da infertilidade e a indicação do tratamento
• Em casos oncológicos: relatório vinculando a preservação da fertilidade ao tratamento do câncer