O plano exigiu carência que você considera indevida? Nem toda carência se aplica.

Os prazos máximos da lei

A Lei nº 9.656/1998 (art. 12, V) estabelece as carências máximas: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores. Para doenças ou lesões preexistentes declaradas, a cobertura parcial temporária (CPT) pode durar até 24 meses, mas alcança apenas procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados àquela doença — e nunca a urgência e a emergência.

A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para urgência e emergência; a Súmula 609 afasta a recusa por preexistência quando não houve exame prévio nem prova de má-fé.

Portabilidade, compra de carência e plano coletivo

A portabilidade de carências (Resolução Normativa ANS nº 438/2018) permite mudar de plano, cumpridos os requisitos de tempo mínimo de permanência e compatibilidade, sem cumprir novas carências. Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a adesão no prazo regulamentar dispensa a carência. A “compra de carência” é uma prática comercial: quando a operadora a oferece e depois exige o prazo, a promessa vincula. Em todos os casos, o que se prova por documento — proposta, e-mails, publicidade — decide a discussão.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de carência indevida

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Emergência recusada com o argumento da carência, parto antecipado e diagnóstico grave durante o período de carência são as situações em que se pede a cobertura imediata em liminar.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Contrato e proposta de adesão com a tabela de carências e a declaração de saúde
• Comprovante da data de início do plano e, se houver, do plano anterior (para portabilidade)
• Material de venda ou mensagens que prometeram redução ou compra de carência