Atendimento de urgência ou emergência negado pelo plano? A recusa é grave — e questionável.

Carência de 24 horas e a limitação de 12 horas

A Lei nº 9.656/1998 fixa em 24 horas a carência máxima para urgência e emergência (art. 12, V, c) e torna obrigatória a cobertura desses atendimentos (art. 35-C). A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que exige carência além de 24 horas nessas situações. Uma resolução antiga do CONSU tentou limitar a cobertura, durante a carência, às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial; o STJ rejeita essa limitação quando há necessidade de internação, entendendo que ela contraria a lei.

Doença preexistente também não autoriza a recusa do atendimento de emergência: a cobertura parcial temporária não alcança situações de urgência e emergência.

Atendimento fora da rede, remoção e reembolso

Em emergência, o paciente vai ao hospital mais próximo. Se ele está fora da rede, a operadora deve garantir a remoção para unidade credenciada quando o quadro permitir ou reembolsar as despesas nos limites do contrato — e, quando não há rede disponível, integralmente. Recusa de remoção, cobrança direta do paciente pelo hospital e negativa de internação após o atendimento inicial são as disputas mais comuns.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de urgência ou emergência negada

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Por definição, a emergência já traz o risco de dano: o pedido costuma ser apreciado em plantão judiciário quando necessário.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Boletim de atendimento ou relatório do pronto-socorro caracterizando a urgência ou emergência
• Comprovante da data de contratação do plano (para a contagem das 24 horas de carência)
• Cobranças do hospital, se houver