O plano negou a cobertura da cirurgia reparadora indicada? A negativa pode ser questionada.

Cirurgia bariátrica: tratamento de doença, não estética

A obesidade é doença reconhecida (CID E66), e a cirurgia bariátrica consta do rol da ANS quando presentes os critérios clínicos — índice de massa corporal e comorbidades associadas — definidos pelas diretrizes de utilização e pelas resoluções do Conselho Federal de Medicina. Preenchidos os critérios e havendo indicação médica, a negativa por “finalidade estética” não se sustenta. Discussões comuns em juízo envolvem a exigência de tempo de tratamento clínico prévio, a idade do paciente e a técnica cirúrgica indicada.

Cirurgias reparadoras pós-bariátrica: o Tema 1069 do STJ

Depois da grande perda de peso, o excesso de pele causa dermatites, infecções, dificuldades de locomoção e higiene. O STJ, em recurso repetitivo (Tema 1069), fixou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Abdominoplastia, mamoplastia, braquioplastia e cruroplastia com indicação reparadora se enquadram nessa tese. A operadora pode discutir a natureza da cirurgia, mas o ônus de demonstrar a finalidade meramente estética é dela.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa interpretação das cláusulas em favor do consumidor, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova quando cabível.

Quando cabe pedir liminar em caso de cirurgia bariátrica ou reparadora negada

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Comorbidades descompensadas (diabetes, hipertensão, apneia), infecções de repetição por excesso de pele e cirurgia já agendada são situações em que o perigo da demora costuma ser reconhecido.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Relatório do cirurgião com IMC, comorbidades, histórico de tratamento clínico e indicação da técnica
• Para reparadoras: laudo com as consequências funcionais do excesso de pele (fotos, dermatologista, ortopedista)
• Negativa da operadora e resposta da junta médica, se houver