O reajuste do seu plano veio muito acima do esperado? Reajuste tem limite.

Reajuste anual: individual tem teto, coletivo não

Nos planos individuais e familiares, a ANS define anualmente o índice máximo de reajuste; aplicar percentual maior é ilegal. Nos planos coletivos (empresariais e por adesão), não há teto da ANS: o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, mas precisa ter base atuarial demonstrável e observar o contrato e as normas da ANS sobre agrupamento de contratos (pool de risco) para pequenos coletivos. O STJ tem exigido transparência: a operadora deve comprovar a sinistralidade que alega, e reajustes sem justificativa ou desproporcionais podem ser revistos.

Nos coletivos por adesão contratados por falsas associações — os chamados “falsos coletivos” — os tribunais têm aplicado, em muitos casos, as regras protetivas dos planos individuais.

Reajuste por faixa etária: o Estatuto do Idoso e o Tema 952 do STJ

A mudança de faixa etária pode gerar reajuste, mas a Resolução Normativa ANS nº 63/2003 fixa dez faixas, sendo a última aos 59 anos, e exige que a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não supere a variação entre a 1ª e a 7ª. Depois dos 60 anos, o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003, art. 15, § 3º) proíbe qualquer reajuste por idade. O STJ, no Tema 952, fixou que o reajuste por faixa etária é válido desde que previsto no contrato, respeite as normas da ANS e não seja desarrazoado ou aleatório — percentuais como 80% ou 100% aos 59 anos são o caso mais frequente de revisão.

Quando o reajuste é revisto, o beneficiário pode pedir a devolução do que pagou a mais, respeitada a prescrição, e a fixação da mensalidade no valor correto.

Quando cabe pedir liminar em caso de reajuste abusivo

A liminar é o nome usual da tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz pode concedê-la no início do processo, antes mesmo de ouvir a operadora, quando dois requisitos aparecem juntos: a probabilidade do direito (a documentação indica que a cobertura é devida) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (esperar o fim da ação comprometeria a saúde do paciente). Aqui a urgência é financeira: quando o aumento inviabiliza a permanência no plano e há tratamento em curso, pode-se pedir a manutenção da mensalidade anterior (ou de um valor provisório) enquanto o processo tramita.

Concedida a tutela, a decisão costuma fixar prazo para a operadora cumprir e multa diária (astreintes, art. 537 do CPC) para o caso de descumprimento. Se a operadora não cumpre, o juiz pode majorar a multa, determinar o bloqueio de valores ou o custeio direto do tratamento. A liminar não encerra o processo: a ação segue até a sentença, que pode confirmar ou revogar a decisão inicial.

Cada pedido é analisado pelo juiz a partir das provas do caso. Não existe prazo garantido nem resultado assegurado; o que se pode fazer é apresentar o pedido bem instruído, com laudo médico consistente e a negativa documentada.

Documentos que sustentam o pedido

A força de uma ação contra o plano de saúde está na documentação. O relatório médico é a peça central: precisa descrever o diagnóstico (com CID), o tratamento indicado, a justificativa clínica e, quando for o caso, o risco da demora. A negativa da operadora, por escrito, é o segundo pilar — a ANS obriga a operadora a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita.

• Relatório ou laudo médico detalhado, com CID, indicação do tratamento e urgência
• Negativa do plano por escrito (e-mail, protocolo, carta) ou protocolo do pedido sem resposta
• Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Exames, receitas e orçamentos (quando houver custo já suportado pelo paciente)
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Boletos das mensalidades antes e depois do reajuste, com o percentual aplicado
• Comunicado do reajuste enviado pela operadora ou pela administradora
• Contrato ou regulamento do plano (cláusulas de reajuste e tabela de faixas etárias)
• Nos coletivos: memória de cálculo da sinistralidade, se fornecida (ou o pedido dela, sem resposta)